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湖南长沙邦普循环科技有限公司1死18伤燃爆事故调查报告公布

发表时间:2021.06.17 关注: 660


     事故发生后,省委、省政府高度重视,省委书记许达哲,省委常委、常务副省长谢建辉,副省长陈飞等省领导先后作出批示,要求全力救治伤员,迅速查明事故原因,举一反三消除生产安全事故隐患,坚决堵住各种漏洞。长沙市委副书记、市长郑建新,市委常委、常务副市长夏建平,市委常委、市委秘书长谭勇,副市长邱继兴也相继就事故救援、善后处置及事故调查处理提出要求。


     根据省应急厅提级调查的要求,长沙市人民政府成立了以市应急管理局、市公安局、市总工会、市消防救援支队、宁乡市人民政府为成员单位的宁乡市高新区湖南邦普循环科技有限公司“1·7”燃爆事故调查组。调查组聘请专家对事故直接原因进行了分析,同时邀请市纪委市监委介入事故调查。



调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出来的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生经过、应急救援及善后处置情况
事故发生

2021年1月7日17时25分左右,湖南邦普循环科技有限公司B4车间(公司内部编号)的员工周术海在公司食堂吃过晚饭后返回车间,发现车间北面的危险废物暂存库(环评报告中所著名称,公司称其为渣场)靠东面彩钢隔墙的铝渣堆垛中部起火,火焰高度约0.5米左右。周术海迅速就近提着车间备用的灭火器跑到起火部位灭火,随后闻讯赶来的员工陆续加入到灭火行列。


17时35分,员工姜贵将着火情况报告B4车间工段长邓继平;17时43分,员工邓继平将情况报告B4车间车间主管汪德玉;17时45分,汪德玉先后将火灾情况报告安环部经理张超群、总经理巩勤学;17时49分,安保应急队长田德力赶到现场,现场救援人员已经开始启用消防水带进行灭火,田德力随即通知公司应急救援队启动应急响应;17时50分,工厂应急救援分队赶到现场展开救援工作。17时52分,总经理巩勤学和PMC部经理李炳震到达事故现场,组织转移现场物资,继续展开灭火行动。

18时04分,现场救援人员启用第三条消防水带进行灭火;18时09分,救援现场发生第一次爆炸,气体爆炸冲击波导致该仓库轻型房顶冲破,墙体碎裂,砖石飞散并砸中1名公司员工(陈定金,男,32岁)致其死亡,同时高温铝渣飞溅及冲击波作用导致现场部分救援人员受伤;爆炸后,田德力立即通知工程部关闭电闸,总经理巩勤学立即要求现场救援人员全部撤离至公司2号门岗;18时09分,安环部经理张超群拨打了“119”报警电话、“120”急救电话;18时25分,事故现场再次发生爆炸。

应急救援处置情况

长沙市消防救援支队指挥中心接到报警后,立即调派37辆消防车、288名消防员赶赴现场进行处置。长沙市消防救援支队支队长温国坤、政委文湘辉、副支队长张铮带领全勤指挥部赶赴现场坐镇指挥。


应急救援指挥部迅速调集医疗急救力量,以最快速度将所有受伤人员紧急送至宁乡市人民医院和宁乡市中医院进行救治,并积极协调省、市医疗部门给予支持,全力救治伤员,确保生命安全。


为保证救援过程中产生的污水不外溢流入沩江,现场救援人员使用管囊将管网进行了封堵,将污水引流到东城污水处理厂事故应急池和湖南邦普循环科技有限公司二厂的应急池处置,引流完成后又对管网进行了冲洗,确保废水不对沩江造成污染。


2021年1月7日20时50分,现场火势基本得到控制,8日1时20分,明火全部扑灭。至2021年1月26日,救援过程中产生的污水经处置后达标排放。

事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡, 18人受伤(经湖南迪安司法鉴定中心鉴定,送往医院的20名员工中,有8人轻伤、10人轻微伤,2人未达到鉴定等级标准),直接经济损失604.71万元。

二、事故原因

直接原因

1.化学反应产生氢气和热量。邦普科技公司危险废物暂存库储存的铝渣经过稀硫酸酸洗、筛分后含有15%左右的水份,水份中有残留的硫酸;铝渣中还含有少量杂质如铜箔、石墨、锂镍钴锰粉末,铝渣与水分、稀硫酸残液中产生反应,释放氢气及热量。

2.铝渣存放不当蓄热燃烧。事故发生当日,危险废物暂存库暂存区堆码铝渣103袋,其中至少有59袋积存了8天,由于铝渣袋靠墙堆垛具有较好蓄热积氢条件,当铝渣升温至40℃后析氢反应快速发生,并伴随放热。该区域编织袋、铝渣、蓄积氢气、炭黑粉粒等都属于可燃物,在蓄热升温作用下发生局部燃烧。氢气燃烧后释放大量热量且气体在铝渣空隙中具有良好流通性,火势持续蔓延导致铝渣继续升温并参与燃烧,高温引起铝渣熔化(超过熔点温度660℃)形成液态金属铝,且数量较多。铝渣燃烧进而释放出更高热量,导致火势蔓延扩大,直致被工人发现。

3.现场施救不当发生爆炸。公司员工在使用消防水带灭火过程中,由于熔融态铝金属燃烧的温度超过1200℃,消防水接触炙热的铝金属液迅速反应继续产生大量的氢气。氢气不断在现场封闭库房内积聚,约19分钟左右在明火作用下发生第一次气体爆炸。现场持续形成积存水与高温铝液继续反应产生氢气,在第一次爆炸15分钟后,发生第二次混合性爆炸,将堆场的铝渣和高温熔融铝液滴抛向空中,形成蘑菇云。

间接原因

1.邦普科技公司未严格落实安全生产主体责任,风险辨识存在重大偏差。                                                              (1)未严格依法组织项目建设。在组织项目新建过程中,未按照相关法律法规要求落实安全设施“三同时”建设要求;未依法依规组织危险废物暂存库的建设设计,危险废物暂存库建设未经过报建审批。

(2)未认识到库存铝渣潜在的危险特性。片面的依据《危险化学品名录》将残留有硫酸、水分的铝渣列为一般固废进行处置,未对铝渣的生产工序和储存进行风险分析,未辨识出铝渣遇水、遇酸发生化学反应可能产生的后果,导致公司的培训教育、隐患排查、应急预案的制定和演练均缺少金属火灾防范和处置的相关内容;长沙市、宁乡市应急局多次组织开展金属粉尘的专项整治,宁乡市应急局分管副局长对该公司进行安全教育中时专门引用了江苏昆山汉鼎精密金属有限公司金属镁屑引发的较大爆燃事故案例,但公司管理人员认为铝渣的颗粒直径较大、活性程度不高,没有举一反三对铝渣的生产工序和储存进行排查整治;事故发生后,公司的管理人员和员工不清楚火灾的属性,不懂得采取正确的方式扑灭初起的金属火灾。

(3)危险废物暂存库管理措施严重缺失。安全管理体系不完善,未建立危险废物暂存的安全管理制度;未明确铝渣酸洗脱水后的水份和硫酸残留控制指标,未有效控制铝渣入库前的水分含量和硫酸含量;未制定铝渣入库、出库的安全管理措施,部分铝渣装袋后长期堆放在通风条件不良的靠墙位置。

4)消防安全责任不落实。危险废物暂存库的建设未依法进行消防设计和消防验收;未根据危险废物暂存库储存物资可能引发的火灾属性配置相应的消防设施和消防物资;发生事故后,仅采取组织员工自救的方式进行灭火,未在第一时间予以报警处置。

2.中介机构开展安全生产技术咨询服务工作不深入,未全面发挥为服务对象进行风险辨识和排查消除安全隐患的作用。相关专家风险辨识普遍存在盲区,虽然对金属粉尘的危险性都有深刻认识,但对颗粒状的铝渣遇水、遇酸发生化学反应的潜在风险没有进行认真分析。

(1)湖南安全生产科学研究有限公司在2016年对邦普科技公司进行安全现状评价过程中,评价工作未涉及A3车间铝渣的酸洗工序;在2019年和2020年对邦普科技公司进行安全风险辨识和事故隐患排查服务过程中存在疏漏,未辨识出残留水份、硫酸的铝渣潜在的安全风险,未排查出铝渣存放存在的安全隐患。

(2)湖南远能泰新安全技术有限公司在2018年3月为邦普科技公司应急救援预案制定备案提供咨询服务过程中,未辨识出金属铝渣存储潜在的安全风险,未针对其风险提出对应的应急救援措施;该公司还多次为邦普科技公司提供其他类型的安全生产技术咨询服务,均未就铝渣的存储提出安全管理意见。

(3)长沙安晟安全生产技术有限公司在为邦普科技公司安全事故隐患排查服务过程中,工作不深入,未辨识出铝渣存储潜在的安全风险,未就铝渣的存储提出安全管理意见。


相关监管部门存在的问题

该起事故的发生,核心原因在于企业主体责任未严格落实,相关专业机构专家、企业管理人员对风险辨识不到位,但在调查中也发现有关单位和监管部门在对事故企业的监管工作中,存在执法不严、责任不明等问题。

三、对事故责任有关单位及人员处理建议
对事故责任单位和责任人员的处理建议

1.邦普科技公司,未严格落实安全生产和消防安全主体责任,未严格依法组织项目建设,未对铝渣的生产工序和储存进行风险分析,危险废物暂存库管理措施严重缺失,对事故负有主要责任。建议由宁乡市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项规定给予行政处罚。


2.巩勤学,邦普科技公司总经理。未严格履行安全生产主要负责人工作职责,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患;事故发生后未及时安排报警,应急救援处置组织不当,对事故发生负有领导责任。建议由宁乡市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定给予行政处罚。


3.张超群,邦普科技公司安环部经理。未严格履行安全生产管理职责,未组织专业人员对铝渣的生产工序和储存进行风险分析,未组织制定危险废物暂存库安全生产管理制度,对金属铝渣的安全管理不重视,对事故发生负有责任。建议由宁乡市应急管理局依法依规予以处理。


4.田德力,邦普科技公司安环部主任工程师兼应急安保队长。对金属铝渣的安全管理不重视;发生火情后未对火灾的属性进行分析,盲目组织现场救援,对事故发生负有责任。建议由邦普科技公司按照内部管理制度予以处理。


5.李炳震,邦普科技公司PMC部经理。未就危险废物暂存库的安全管理提出工作建议,对金属铝渣的安全管理不重视,对事故的发生负有责任。建议由邦普科技公司按照内部管理制度予以处理。

对相关责任单位和人员的处理建议

1.湖南安全生产科学研究有限公司,在对邦普科技公司进行安全风险辨识和事故隐患排查服务过程中,工作存在疏漏,风险识别存在盲区,未识别出残留水份、硫酸的铝渣潜在的安全风险,建议由长沙市应急管理局依法依规予以处理。


2.湖南远能泰新安全技术有限公司,在对邦普科技公司进行安全技术咨询服务过程中,工作存在疏漏,风险识别存在盲区,未识别出残留水份、硫酸的铝渣潜在的安全风险,建议由长沙市应急管理局依法依规予以处理。


3.长沙安晟安全生产技术有限公司,为邦普科技公司安全事故隐患排查服务过程中,工作不深入不细致,隐患排查不全面,建议由长沙市应急管理局依法依规予以处理。

有关公职人员的处理建议

1.黄异平,中共党员,宁乡市应急管理局工矿科副科长兼宁乡高新区安全生产执法大队大队长。执法监督不深入,未有效督促企业开展铝镁制品废弃物排查整治,未及时发现邦普科技公司危险废物暂存库安全管理措施缺失的问题,对该公司金属铝渣储存存在的安全风险失察,建议给予政务警告处分。


2.张喜红,中共党员,宁乡高新区管委会安委办主任。对园区企业的安全生产工作和消防工作监督检查不力,未有效督促园区企业落实安全生产和消防安全主体责任,对邦普科技公司金属铝渣储存存在的安全隐患失察,建议给予政务警告处分。


3.喻晓,中共党员,宁乡高新区党工委委员、管委会副主任,分管园区安全生产工作。对铝镁制品废弃物安全工作重视程度不够,相关排查整治工作组织不力,对安全生产执法大队的监督检查工作指导、督促不到位,建议对其予以诫勉谈话。


4.龙水,中共党员,宁乡市应急管理局危化科科长。对邦普科技公司的执法监督检查不全面,对该公司金属铝渣储存的不安全行为监督检查不到位,建议给予政务警告处分。


5.戴文,中共党员,宁乡市应急管理局副局长,分管危险化学品监管工作。未有效督促危化生产企业全面落实安全生产主体责任;对危化科监督检查工作指导督促不力,对危化科执法监督检查工作中存在的问题失察,建议对其予以诫勉谈话。


6.徐鹏飞,中共党员,宁乡市应急管理局局长、安委办主任。对铝镁制品废弃物安全工作重视程度不够,相关排查整治工作组织不力,未能有效督促指导危化科和宁乡高新区安全生产执法大队排查发现邦普科技公司金属铝渣储存存在的安全隐患,建议对其予以诫勉谈话。


7.余欣洪,中共党员,宁乡市消防救援大队大队长。未有效督促企业落实消防安全主体责任,未督促工作人员将邦普科技公司列入消防安全重点单位,对邦普科技公司消防安全存在的问题失察,建议对其予以诫勉谈话。

四、事故预防
筑牢安全生产红线意识,进一步加强安全生产工作的组织领导

宁乡市委市政府、宁乡高新区管委会要深刻领会、坚决贯彻习近平总书记、李克强总理等中央领导关于安全生产工作的重要批示和指示精神,坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线,牢固树立抓经济发展是政绩、抓安全生产也是政绩的政绩观,将安全生产作为经济发展的前提和基础,与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进。各级、各部门领导要带头履行安全生产工作职责,真正将安全生产责任扛在肩上、抓在手上、落实在行动上,以铁的决心、铁的措施、铁的纪律把安全生产工作抓严、抓细、抓实。要进一步夯实属地管理责任、行业部门监管责任和企业主体责任,不断加大执法监督力度,严格督查考核问责,切实筑牢安全生产工作防线。

扎实推进安全生产专项整治三年行动,全面加强隐患排查整治

宁乡市各级、各部门要对前期安全生产专项整治三年行动开展情况进行一次全面梳理,在贯彻安全发展理念上、在开展安全风险辨识上、在推进隐患排查治理上、在压实企业主体责任上、在完善长效防控机制上找差距补短板。要深刻吸取本次事故的教训,建立和完善项目安全准入机制,所有新建、改建、扩建项目必须严格落实安全设施“三同时”建设要求;企业研发采用新工艺必须进行安全评估论证。要全面开展一次风险辨识和隐患排查整治,加大政府部门督导力度,发挥专业力量服务作用,严格事故隐患风险分析、整改治理和效果评价,确保排查整治取得实效。要以此次事故为鉴,认真开展铝镁金属废弃物专项整治工作,对辖区内存在铝镁金属生产企业进行全面排查,摸清生产企业基本情况、铝镁金属生产和储存情况、存在的安全风险,有针对性地指导企业采取安全防范措施,坚决杜绝类似事故再次发生。

健全安全生产责任体系,推动部门和园区监管职责落实

宁乡市要进一步理顺各行业主管部门安全生产工作职责,建立健全“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管”的监管责任体系。进一步完善联合执法制度、重要事项协调制度等,构建各职能部门讨论问题、研究决策、联合执法的综合监管平台,形成地方政府统一领导、应急部门与相关部门合力推动的工作机制。严格督促各部门按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求落实监管责任,坚决消除各部门安全监管责任不清、协调不顺、衔接不够、监管缺位等现象。加强对安全生产工作新情况、新问题的分析研究,要针对新型产业、新型技术不断出现的实际,及时完善和修订部门安全生产监管责任清单,防止出现监管盲区;要结合园区安全生产工作的特点和安全监管的现状,进一步理顺园区安全生产监督管理体制,进一步明确应急部门、行业主管部门、园区所在街道与园区管委会的安全生产职责界定,使责任更加明晰,体系更加完善,监管更加有力

加强安全生产中介服务机构管理,提高中介服务工作质量

各级应急管理部门要要切实履行监管职责,加强安全生产中介服务机构的日常监管。要把中介服务机构执业情况作为“三同时”审查、事故调查、明察暗访、专项督查等工作的重要内容,对安全生产专业技术服务行为和报告质量保持动态监督管理,对检查发现的问题要依法依规追究相关中介服务机构和从业人员的责任,并依法从重实施行政处罚。中介服务机构要将依法依规全面、客观反映安全中介服务事项作为必须坚守的底线,将不得出具虚假和失实报告、结果作为不可逾越的红线,严格依法依规开展安全评价和安全技术咨询服务。要加强对技术人员职业道德教育和从业技能、法律法规知识培训,完善内部规章制度建设,加强质量过程控制,督促技术人员严格开展现场勘查、资料收集、技术分析和风险辨识工作,杜绝重大疏漏和辨识错误,不断提升技术服务水平和质量,更有效地发挥中介服务机构在企业风险防控和隐患排查治理工作中的专业技术支撑作用。

落实企业安全生产主体责任,全面筑牢安全生产工作基础

宁乡市要广泛、深入开展《中华人民共和国刑法修正案(十一)》和相关法制知识的宣传教育,不断提升企业负责人的安全责任意识和安全法制观念。要加大对企业违法行为的惩处力度,严格落实安全生产领域联合惩戒举措,提高企业的违法成本,督促引导企业自觉担责、自律尽责。邦普科技公司要针对本次事故暴露出来的问题,认真反思安全生产工作中存在的不足,认真落实生产安全和消防安全主体责任,建立、健全企业内部安全生产责任制,落实到岗、落实到人。要针对本企业生产工艺特点,制定完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相关工作制度和工作方案,从源头上系统上识别风险、控制风险,并通过隐患排查,查找出风险管控过程中可能出现的缺失、漏洞及风险控制失效环节,将排查出的风险分级管控。在引进和运用新工艺、新技术前,要组织专家进行全面的安全论证分析,确保安全万无一失。要对危险废物暂存库重新进行安全设计和消防设计,完善建设审批手续,确保各种物资储存安全可靠。

来源:长沙应急管理局

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